病歴・就労状況等申立書の左の欄は、発病から請求日までの期間を区切って日付を記載するようになっています。
基本的には、年月日を記載しますが、相当昔のことで、日付が不明な場合は○年頃や○年▲月頃の記載でも大丈夫です。
但し、それぞれの期間は連続させる必要があり、例えば、平成25年3月頃までと記載した場合、次の欄は平成25年3月頃又は4月頃というふうに間を空けないようにします。
作成するコツとしては、受診した医療機関ごとに初診日と終診日をを確認し、確認できた場合は、その日付を入れて医療機関名を記載していきます。
一番最初に受診した医療機関については、受診状況等証明書又は診断書で確認できるはずですが、それが出来ない場合は初診日が一定の期間内にあることを申し立てて、○年冬頃、●年頃、○年▲月頃等と記載します。
受診した医療機関とその受診した期間を順に記載していくと、間が空くところが出る場合があります。
そこは、受診していない期間となります。
画像では、それぞれの医療機関の受診期間が重複していませんが、重複していても、時系列で医療機関ごとに順番に記載します。
基本的には、3年から5年ごとに期間を区切るようにとされていますが、入院や転職、配置転換、退職等の病歴や就労状況に大きな変化があった時で区切るとわかりやすくなります。
1枚で書ききれない場合は、病歴・就労状況等申立書（続紙）に続きを記載します。
最後の日付は、請求日で構いませんが、「現在」と入れる方が良いと思います。
長年にわたり、複数の医療機関を受診している場合、この期間の欄を作成するだけで疲弊される方も多いように思います。
先ずは、家族等相談できる方がいる場合には代わりに医療機関ごとに確認を取ってもらい、作成することにより本人の記憶の整理にも繋がります。
確認作業をしても、受診した医療機関で診療録が残っていないため、受診期間が確認出来ないことがあります。
その場合は、本人又は家族等の記憶に基づいて記載しても構いません。